3차 신경통 증상, 원인 치료, 구강내과의사가 모두 알려드림

 

안녕하세요.

3차 신경통을 전문으로

치료하는

구강내과의사

덴티장입니다.

오늘 삼차 신경통에 대한 A to Z 그 모든 것을

알려드릴테니 끝까지 읽고 많은 정보 얻어가시길

바랍니다.

 

*이 있는 문단은 다소 전문적인 의학 내용이기

때문에 일반 환자분들은

* 문단은 패스하시고 넘어가시면

되겠습니다.

 

삼차 신경통을 이해하기 위해선

발작성 신경통이 뭔지를 먼저 이해해야 하는데요.

삼차신경통이 발작성 신경통의

한 종류이기 때문입니다.

1. 발작성 신경통

1) 임상적 특징

발작성 신경통이란 신경 분포를 따라

갑자기 이소성으로 방사되는

전기 같은 통증이 유발되는 것을 말합니다.

보통 통증은 명확하고 자극적이지만

종종 타는 듯한, 뜨거운, 충격적인

이라는 말로 표현되기도 하구요.

 

보통 환자분들에 의해

통증 부위가 정확히 짚어집니다.

얼굴 특정 부위가 가볍게 닿았을 때

발작성 통증이 유발되는 경향이 있습니다.

 

통증의 강도는 손에 가볍게

닿은 것에 비해 극심하게 유발되는 것이

특징입니다.

사실 통증은 일상적인 생활 행동에서

유발되기 때문에 환자분들은

통증이 유발되는 그 행동을

무의식적으로 피하려고 합니다.

그런 예로는 먹기, 말하기, 세수하기, 면도하기

등이 있을 수 있겠죠.

 

이러한 행동이나 자극으로 인한

전기적 신호가

감각신경에 전달되는 신호가 합쳐져

역치값에 도달하기 전까지는

아무 고통이 없다가 역치 값에

도달하는 순간 극심한 고통을

호소하게 되는거구요.

이러한 자극과 통증 반응 사이에는

30초 정도의 딜레이도 있을 수 있습니다.

이러한 심각한 통증이 있은 후

통증이 느껴지지 않는 기간이

존재할 수 있는데 이를 ‘refractory period’ 라

부릅니다.

 

*보통 중추성 흥분효과, 연관통,

2차성 통각과민, 자율신경 영향,

2차성 근육 영향, 감각신경 변화는

나타나지 않지만

발작으로 인한 근육의 강한 수축은

일어날 수 있어 이러한 수축 후

근육의 쓰라림은 남아 있을 수 있습니다.

 통증 그 자체와 통증을 일으키는 유발점은

해당하는 신경의 국소마취로 빠르게

잠재울 수 있구요. 만약 구강내에

그런 유발점과 통증이 있다면

바르는 마취제도 효과가 있을 수 있습니다.

 

보통의 신경통은 50대 이후에 발생하는데요.

3차신경통 증상의 통증은 보통 몇 초간만 존재하지만

환자분들에 따라 20-30초간 존재하는 경우도

존재합니다.

통증은 보통 얼굴 양측보단 한쪽에만 존재하고

신경분포에 따라 정확히 통증이 느껴집니다.

통증이 없는 기간을 제외하고

반복된 통증이 나타날 수 있구요.

하지만 모든 신경통이 이러한 통증이 없는

기간이 있는 것은 아닙니다.

이러한 발작성 통증 이외에도

환자분들은 약하지만 지속적인

참을 수 있을 정도의

쓰라린 통증을 지니고 있기도 합니다.

 

따라서 발작성 통증의 특징을

다시 한번 정리하면

1) 심각한 발작성 통증

2) 편측성 통증

3) 미약한 자극이 신경분포를 따라 큰 통증을 일으킴.

 

2) 3차신경통 원인 & 3차신경통 증상

그럼 삼차신경통으로 본격적으로 넘어가 봅시다.

삼차신경통은 ‘tic douloureux’ 라고도 불리는

병으로 수세기 동안 악마에 의해 발생하거나

정신병으로 인해 발생한다고 믿어져 왔습니다.

 

중년 및 노년에 흔히 발생하구요.

나이가 들수록 유발율이 증가하는

경향이 있습니다.

50 - 69세가 삼차신경통이 일어나는

가장 피크라고 할 수 있습니다.

남녀 비율은 4:6 정도로 여성분들한테

더 잘 걸리는 병입니다.

 

오른쪽이 왼쪽에 비해 1.8 : 1 정도로

조금 더 이환이 잘 되는 편입니다.

3차 신경은 눈신경, 위턱신경, 아래턱신경

3개의 신경으로 구성 되어 있는데

각각에만 걸릴 수도 있고 동시에

걸릴 수도 있습니다.

 

아래턱 신경에 걸리는 비율이 가장 높고

그 다음은 아래턱과 위턱 신경이 같이 걸리는 경우

그 다음은 위턱에만 걸리는 비율 순입니다.

 

대부분은 한쪽에만 발생하지만

드물게 양쪽에도 발생할 수 있지만

양쪽에 동시에 발생하지는 않습니다.

급격하게 양쪽으로 동시에 퍼지면서

다른 신경줄기를 포함하는 통증은

다발성 경화증 같은 전신적인 질환이나

뇌의 종양을 의심할 수 있으니

주의하셔야 합니다.

 

3차 신경통의 원인은 크게 3가지로 나눌 수 있는데

 

첫번째로 삼차 신경이 주위 혈관과 너무 가까워

혈관으로 부터 자꾸 자극을 받아 신경의 피복(마이엘린)이

벗겨지는 것입니다.

이렇게 되면 통증으로

느껴지지 않아야 할

자극(일상생활 : 세수, 양치, 말하기, 만지기 등)들이

찌릿한 통증으로 오는 것이죠.

 

두번째는 뇌의 종양이 삼차 신경을 압박하는 것이죠.

대략 3차 신경통 환자의 10% 정도를 차지 하는데

저는 삼차신경통 증상이 있는 환자에게는

뇌 MRI 촬영을 권유하는 편입니다.

삼차신경통 증상이 맞다면 보험 적용도 되는 경우구요.

 

세번째로 원인을 알 수 없는 경우입니다. idiopathic 이라고도

표현하고 이런 원인도 무시할 수 없습니다.

그 밖에 다른 요인들도 있지만 대표적인 3차신경통 원인은

위 3가지라고 할 수 있겠습니다.

 

통증이 오래될수록 그 통증의 패턴이

3차신경통 증상과 통증패턴과 전형적으로

맞게 되는데요.

초기의 삼차신경통은 다소

삼차신경통의 통증 패턴과

정확하게 맞지 않아

진단에 어려움을 겪기도 합니다.

 

종종 이측두신경 (auriculotemporal nerve)에만

이환이 되어 통증유발 부위와 통증의 부위가

옆머리와 귀에만 머무르는 경우도 있답니다.

통증의 유발은 씹거나 삼키는 것과 시작되는

얼굴이나 혀의 움직임과 관계가 있을 수

있기 때문에 3차 신경통은 턱관절 통증 중에서

저작계의 통증과 구분이 되어야 합니다.

턱관절 저작계의 통증은 턱의 움직임에 의해

유발되고 그 강도가 강할 수 있지만

가볍게 만지거나 약간의 움직임에는

보통 통증이 유발되지 않습니다.

 

*저작계의 통증은 일반적인 아래턱의

블록 마취로는 줄어들지 않는데

턱관절이나 저작근은 이때 마취가

되지 않기 때문입니다.

이러한 3차 신경통이 치아로 올 경우

비치성치통의 일종으로 그 통증의

원인을 감별하기가 상당히 어렵습니다.

과거에는 삼차신경통으로 인한 치통이

있는 환자들의 치아를 뽑는 경우도

상당히 많았다고 합니다.

그럼 여기서 삼차신경통에 의한 치통이

일반적인 치통과 비교하여 오진이 내려지기

쉬운 이유를 알아봅시다.

(1)치아를 치는 등 (percussion test) 자극을 주었을 때

찌릿한 통증이 유발될 수 있는데 이는 치아도

삼차신경통에 영향을 받은 감각 수용체의

시스템 중 일부일 수 있기 때문입니다.

 

(2)일단 발작성의 통증이 유발되고

한동안 통증이 없는 기간이 유지됩니다.

이를 'refractory period' 라 부르는데

충치 등에 의한 치통은 자극을 줄 때마다

통증이 유발되기 때문에

이를 감별 포인트로 삼을 수 있겠습니다.

 

(3)마취에 의해서도 삼차신경통에 의한

치통이 사라질 수 있습니다.

 

(4)치아를 뽑거나 수술 등을 했을 때

수 일 또는 수 주 동안 통증이

사라질 수 있기 때문에

환자나 의사로 하여금

원인이 제거되었다고 생각하게

만들 수 있습니다.

 

진단의 오류를 일으킬 수 있는 또 다른 상태

전 삼차 신경통 (pre-trigeminal neuralgia)라는

것이 있는데요.

발작성의 통증 보다는 통증 사이에 일정한

통증이 있는 시기가 존재하는 경우입니다.

종종 통증은 턱의 움직임이나

뜨겁거나 찬 음식을 먹을 때

통증이 유발되구요.

근골격계 질환처럼 느껴지기도 합니다.

3차 신경통으로 며칠 후 혹은 몇 년 뒤에

같은 신경 분포로 발전하게 됩니다.

전3차신경통 단계에 있는 환자에게도

카마제핀정이나 바클로펜정을 투약했을 때

통증이 줄어드는 효과를 보였습니다.

 

 

전 3차신경통을 인식하는 것은 삼차신경통과

다소 증상이 다르기 때문에 파악하기가

쉽지는 않습니다.

숙련된 신경과, 신경외과 의사 또는 구강내과

전문의에게 진단을 받아야 되겠죠?

숙련되지 않은 임상가는 전 삼차신경통 환자에 대해

근골격계 통증에 해당하는 치료를 하다가

삼차신경통으로 진행된 이후 그때 다시

삼차신경통으로 진단을 내리는 경우도 있습니다.

 

3) 3차신경통 치료

삼차신경통 같은 발작성 신경통을 치료하는

방법은 여러 개가 있습니다.

만약 삼차신경통이 위에서 언급한 다발성 경화증 같은

명백한 병에 의한 것일 때는 그 원인이 되는 병 자체를

치료해야 합니다.

또한 Brain MRI를 촬영하였을 때 posterior fossa 부위에

어떠한 병변이 보인다면 그 병을 치료해야 삼차신경통이

치료될 수 있겠죠?

하지만 위 두 경우가 아니라면 약물치료 요법과

신경수술적 요법 두 가지로 나눌 수 있습니다.

 

(1) 3차신경통 약물치료요법

삼차신경통 치료에 가장 효과적인 약물로는

카바마제핀인데요.

카르바마제핀으로 부르기도 합니다.

사실 이 약의 효과가 너무 뛰어나서

이 카마제핀정을 썼을 때 병이 치료된다면

거꾸로 삼차신경통 진단이 맞았구나 하고

되돌아서 생각하기도 합니다.

카마제핀정의 원리는 항간질제 약으로써

나트륨 채널을 비활성하고 이 상태에서 회복되는 것을

연기시켜 신경의 흥분을 막는 것으로 작용을 합니다.

 

하지만 이 약이 신경통의 원인을

없애는 게 아니기 때문에

장기간 복용해야 할 수도 있는데

몇몇 부작용이 생길 수 있습니다.

카마제핀정 부작용은

 

(1)운동실조 (근육에 이상이 없는데도

근육간의 협조가 되지 않아 복잡한 운동을 할 수 없는 상태)

(2)졸림

(3)피로

(4)백혈구 감소증

(5)무과립구증 (과림구, 특히 호중구가 현저히 감소하는 상태)

(6)재생불량성 빈혈

등이 있습니다.

 

따라서 치료 전, 매달 혈액검사를 진행 해 혈구 수치를

확인하는 것이 좋습니다.

투약은 천천히 진행해야 하며

발작성 통증을 없애기 위한 최소한의 용량으로

카바마제핀 양을 적정해야 합니다.

최근에는 트리렙탈 정 (옥스카바제핀)도

3차신경통 치료에 효과적인 것으로 나오고 있는데요

카마제핀정과 같은 효과를 가지면서

부작용은 상당히 줄인 약이라고도 할 수 있습니다.

다음은 뉴론 틴 같은 가바펜틴 약물입니다.

가바펜틴 (gabapentin)은 신경통에 굉장히 효과적인 것으로

알려져 있는데요.

가바펜틴 또한 항간질 약물로 부작용이 적은 편으로

알려져 있습니다.

가바펜틴은 중추신경계의 GABA량을 늘려

신경통을 억제하는 효과를 갖는데요.

간질에 쓰이는 1일 최대용량은 1800mg이지만

신경통에는 서서히 증량 해

3600mg 까지 3회/일 분할 투여해

사용할 수 있습니다.

뉴론 틴 부작용은 대표적으로 졸림이

있으므로 약을 서서히 적정해야 합니다.

그 다음 약으로는 바클로펜 (baclofen)이 있는데요.

 

*바클로펜의 원리는 척수삼차신경핵에서

흥분성 시냅스의 transmission을 감소시키는 것인데요.

통증의 잠복기를 늘리고 통증이 발생하는 횟수를

감소시키는 것으로 알려져 있습니다.

바클로펜은 비록 카마제핀정보다 효과가 떨어지지만

특히 혈구 수치 관련된 부작용이 더 적은 것으로

알려져 있습니다.

 

다음으로는 라믹탈정 같은 라모트리진이 있는데요.

항간질제와는 다릅니다.

라믹탈은 신경의 탈분극을 막고 흥분성 신경전달물질이

분비되는 것을 막아줍니다.

라믹탈정 부작용으로는 현기증, 졸음, 구역감, 복시 등으로

다른 항간질제와 비슷하다고 할 수 있습니다.

또한 발진등이 발생해

스티븐존슨신드롬 (Steven-Johnson syndrome)

으로 진행 할 수 도 있으니 주의가 필요합니다.

이러한 발진이 있을 때는 당장 양을 줄여야 하지만

당장 끊으면 안되고 2주에 걸쳐 서서히 줄여야 합니다.

 

마지막으로 토피라메이트입니다.

토피라메이트도 항간질제 약으로 삼차신경통 증상을 줄이는데

도움이 될 수 있습니다.

GABA의 활성을 높이는 것으로 알려져 있습니다.

토피라메이트 부작용으로는 졸림, 피로, 걱정, 기억력 저하, 신장 결석 등이

있을 수 있습니다.

삼차신경통이 약한 증상을 보이면 아미트립틴 같은 삼환성 항우울제

또한 사용할 수 있구요.

클로나제팜, 벤조디아제핀계열도 증상이 미약하다면

선택할 수 있습니다.

 

(2) 3차신경통 수술

미세혈관 감압술 (microvascular decompression)

감마나이프 (Gamma knife)

신경뿌리절단술 (Rhizotomy)가 있습니다.

삼차신경통은 굉장히 괴로운 질병이기 때문에

많은 환자분들은 수술적 치료를 원하게 됩니다.

25 – 50% 환자는 삼차신경통 약물치료에

만족할만한 증상 호전을 보이지 않기 때문인데요.

수술적 치료 전에는 반드시 수술과정, 부작용,

가격, 사망률 등을 환자분들은 인지하셔야 합니다.

 

1) 혈관 감압술

삼차신경절과 후근 (dorsal root)의 미세혈관을 감압하는

방법인데요.

두개를 절개하고 뇌를 드러내어

후두개와 부위 (posterior fossa)에

접근하게 됩니다.

대뇌피질을 조심스럽게 들어

3차 신경 root entry zone을 노출시킵니다.

이때 신경 뿌리를 압박하는 혈관이나 병소를

찾는데요. 위소뇌동맥 (superior cerebellar artery)가

가장 대표적인 혈관입니다.

이런 경우에 혈관은 조심스럽게 삼차신경으로부터

분리시키고 스폰지를 그 사이에 위치시킵니다.

환자선택이 굉장히 중요한데 보통 건강하고

어린 환자들에게서 예후가 좋습니다.

 

2) 감마 나이프 (Gamma knife)

최근에는 감마선을 간단히 삼차신경 root entry zone에

쏘여 주는 것이 삼차 신경통 증상을 완화시켜 준다고

알려지고 있습니다.

정확한 메커니즘은 알려져 있지 않은데요.

하지만 성공률은 꽤 높습니다.

이 수술의 장점은 뇌 뚜껑을 안 열어도 되고

그로 인한 수술 위험성이 낮다는 점입니다.

미세혈관 감압술처럼 수술효과가 즉각적이지는 않고

나아지는 데 몇 주가 걸릴 수 있습니다.

 

3) 신경뿌리절단술 (Rhizotomy)

신경뿌리 절단술은

갓세르 신경절 내부 또는 근처의

선택된 신경들을 파괴 또는 손상을 주는 건데요.

환자의 피드백을 받으며

통증이 존재하는 신경의 위치를 찾아냅니다.

고주파(radio frequency)를 이용하거나

글리세롤 같은 독성 물질을 이용하기도 합니다.

효과는 좋은 편이지만

1-2년 내 통증 재발 가능성이 있습니다.

얼굴 감각을 잃을 수 있고

교근이 약해질 수도 있습니다.

최악의 합병증은 각막의 마비로

실명에 이를 수도 있습니다.

 

오늘 포스팅은 여기까지 입니다.

3차 신경통에 이해에 도움이 되셨다면

즐겨찾기 하고 자주 찾아와주시구요.

유튜브 '덴티장tv' 도 구독 부탁드립니다.

감사합니다.